Al Direttore del Dipartimento di

Scienze Aziendali e Giuridiche

OGGETTO: richiesta rimborso spese missione ............

La/Il sottoscritta/o ....................................................... con qualifica ............................................ e sede dell’ufficio in ..............................................., residente a ............................... (prov. di .....) in via ..................................................,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445/2000, di aver eseguito la missione, come da autorizzazione allegata, da ............................... a ............................... dalle ore …:… del giorno ... /... /…. alle ore …:… del giorno ... /... /……. con arrivo in territorio straniero alle ore ..:.. del giorno ... /... /…. e

CHIEDE

il rimborso delle spese sostenute e delle diarie eventualmente spettanti.

A tal fine dichiara di aver/non aver utilizzato un mezzo straordinario (mezzo proprio o mezzo a noleggio) da ............................ a ............................... (andata) e da ............................... a ............................. (ritorno).

La/il sottoscritto dichiara di aver/non aver ricevuto anticipazione da ............................... (importo ricevuto € ............................... da detrarre) e di voler ricevere l’accredito sul conto corrente censito da codesta Direzione (1)

La/Il richiedente

……….................................

Allegati:

□ Autorizzazione a compiere la missione;

□ Biglietti di viaggio in originale;

□ Prospetto riepilogativo itinerario e biglietti/spese;

□ Fattura alloggio;

□ Fattura pasti (in caso di scontrini “non parlanti” integrarli, tramite apposita dichiarazione, con gli elementi mancanti quali l’intestatario e il suo codice fiscale nonché la causale);

□ Altro (specificare) ............................... .

Rende, __________________

(1) Se il richiedente non è censito, specificare le coordinate bancarie

(2) Riportare il progetto e/o la voce contabile indicati nell’autorizzazione a compiere la missione